Il n’est pas toujours évident de bien comprendre le fonctionnement de notre système français de Sécurité sociale. Oui, l’Assurance Maladie prend en charge une partie de nos frais de santé. Mais qu’en est-il de l’autre partie ? Entre remboursement des soins, rôle de la mutuelle, ticket modérateur et reste à charge, ce petit guide vous permettra de mieux appréhender la logique de cette architecture, que le monde entier nous envie !
La Sécurité sociale, c’est quoi ? Il s’agit d’un service public d’une efficacité prodigieuse, dont la mission est de protéger les Français contre l’ensemble des risques de la vie. De son côté, l’Assurance Maladie est cette branche de la Sécurité sociale qui prend spécialement en charge les personnes malades ou ayant subi des accidents.
Prenons l’exemple d’une consultation médicale chez un médecin conventionné secteur 1, qui coûte 30 euros en 2025. L’Assurance Maladie remboursera au patient 70 % de cette somme, soit 17,50 euros.
Ainsi, le remboursement mutuelle, dont le rôle est particulièrement bien décrit sur le site de Meilleur Taux, constitue la seule voie pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge à 100 %.
En utilisant Meilleurtaux.com pour déterminer les meilleures complémentaires santé, vous pourrez non seulement dénicher des formules avantageuses pour les familles, mais aussi vous accorder avec votre compagnie pour qu’elle vous prodigue des avances de frais. Attention cependant, il existe des cas particuliers qui rompent avec cette règle générale.
Le rôle de la mutuelle dans le remboursement des soins : la prise en charge du ticket modérateur
Comme nous l’avons expliqué plus haut, tout acte de santé engendre des frais qui ne sont pas assumés par l’Assurance Maladie. Cette portion de la somme totale se nomme le « ticket modérateur ». C’est votre compagnie qui prendra en charge cette part du remboursement des soins. Voilà le premier avantage d’une mutuelle santé !
Cependant, le ticket modérateur ne comprend ni les dépassements d’honoraires, ni les participations forfaitaires en vigueur pour certains actes coûteux. Ces sommes resteront donc à la charge du patient, sauf en cas de prise en charge spécifique par une complémentaire santé.
Enfin, certaines situations permettent d’être exonéré du ticket modérateur :
- En cas d’affectation longue durée ;
- En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle ;
- Pour les femmes enceintes à partir du 6e mois ;
- Pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
Dans ces situations, la Sécurité sociale couvre 100 % des frais engagés.